Introduction :

La laryngoscopie directe est un geste chirurgical de courte durée très réflexogène. Il est réalisé sous anesthésie générale sans intubation. Le rémifentanil (Ultiva^Ò) et l’alfentanil (Rapifen^Ò), avec leurs délais et durées d'action, sont les deux morphiniques de choix dans cette indication. La supériorité du rémifentanil sur l' alfentanil a été montrée en ce qui concerne la réponse à l’intubation, les réponses aux stimuli pré et per opératoires, la stabilité hémodynamique ainsi que la rapidité d’extubation pour des actes nécessitant une intubation. Cependant, aucune étude n’a été réalisée lors de gestes courts très réflexogènes sans intubation. Il nous a donc paru intéressant de comparer ces deux morphiniques en terme d'exposition glottique, de variations hémodynamiques, de reprise de ventilation spontanée et de rapidité de réveil, ainsi que de variations de l'analyse bispectrale résumée à un index bispectral (BIS).

 Patients et méthodes :

Après accord du CCPPRB, 60 patients devant bénéficier d’une LD ont été randomisés en 2 groupes : rémifentanil (groupe R) et alfentanil (groupe A). Le monitorage comportait une pression artérielle moyenne (PAM), une fréquence cardiaque (Fc) et le BIS. L’induction était réalisée par du propofol (2,5 mg.kg^-1) et le morphinique (R = 2µg.kg^-1 ou A = 30 µg.kg^-1). La LD débutait 3 min après le début de l’induction (figure 1). L’exposition glottique, le nombre de réinjection de morphinique et/ou de propofol, la reprise d’une ventilation spontanée (VS) et d’une ouverture des yeux (OY) ont été rapportés. Les résultats ont été exprimés en moyenne + ESM. L’analyse statistique a utilisé les tests ANOVA, de Khi-deux et de Mann-Whitney

Figure 1

Résultats :

Au cours de la LD, la PAM augmentait dans le groupe A de 20% vs 5,7% dans le groupe R (p<0,05) (figure 2). La Fc (figure 3), le BIS (45±3 groupe R vs 46±3 groupe A, NS), l’ouverture de glotte, le nombre de réinjection de morphinique ou de propofol, la reprise d’une VS et le délai d’OY n'étaient pas différents entre les groupes. En salle de soins post-interventionnels (SSPI), les patients du groupe R retrouvaient une PAM de base à 30 min alors que celle du groupe A restait significativement plus basse.

Figure 2.                                                                              Figure 3.

*: p <0,05 ; § : p < 0,05 groupe A : m+30 vs arrivée

Conclusion :

L’utilisation du rémifentanil au cours de la réalisation de la LD au laryngoscope rigide assure une plus grande stabilité hémodynamique en terme de PAM sans entraîner plus d’effet secondaire à type de bradycardie. Ce morphinique permet de récupérer une PAM correspondant à l’état de base 30 min après l’admission en SSPI.